□本報記者 張瑾
從2015年至今，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱“惠民保”）已在全國遍地開花，成為我國構建多層次醫(yī)療保障體系的一大亮點。在10月18日舉行的第五屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇上，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑團隊發(fā)布《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《圖譜》），系統(tǒng)梳理了惠民保市場最新進展、特定高額藥品目錄建設及高質量發(fā)展路徑。
(資料圖)
市場新格局：從“增量擴張”轉向“存量優(yōu)化”
2025年恰逢惠民保問世10年。《圖譜》顯示，截至今年7月末，全國累計推出313款地方性惠民保產品。其中，2025年新增產品9款，增速為2.96%。歷經10年發(fā)展，惠民保市場格局正從“增量擴張”轉向“存量優(yōu)化”高質量發(fā)展，產品格局呈現(xiàn)“傳統(tǒng)主導、多元并進”特點。
具體來看，當前正常運營產品維持在202款，基本盤趨于穩(wěn)定，傳統(tǒng)型惠民保占比超八成。運營方面，產品出清與迭代并行。2023年至2024年，正常運營產品占比下降約7.5個百分點；2024年至2025年7月，微降約1.2個百分點，降幅明顯收窄。
同時，新上線產品呈現(xiàn)“雙輪驅動”特點。一方面，加速覆蓋下沉市場。湖北十堰、內蒙古呼和浩特、新疆生產建設兵團、云南保山等新增市級統(tǒng)籌產品，寧夏新增省級統(tǒng)籌產品，保障網絡持續(xù)向更廣闊地區(qū)延伸。另一方面，深耕已有市場。在惠民保已覆蓋地區(qū)，產品持續(xù)創(chuàng)新，保障持續(xù)升級。例如，廣東新增1款普惠重疾險產品，廣西同步上線3款“守護保”系列重疾險產品，豐富了保障層次，滿足了居民多樣化的健康保障需求。
保障新突破：從“基礎保障”邁入“特藥擴圍”
特藥保障是惠民保產品近年來重點創(chuàng)新領域之一。《圖譜》顯示，全國平均每款惠民保產品覆蓋41種特藥和28種適應癥。在169款基礎版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產品中，超過80%已涵蓋特藥責任，特藥適應癥以惡性腫瘤為核心，同時積極拓展罕見病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等治療領域。
在藥企層面，羅氏、信達、阿斯利康、輝瑞等中外企業(yè)的藥品參與度最高。根據《圖譜》，國內特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應癥；海外特藥目錄已在19個省市落地，平均包含33種藥品，重點覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導向。
值得關注的是，為進一步提高產品可用性，惠民保還通過覆蓋CAR-T治療藥品，緩解超高額費用負擔；納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，以拓寬用藥選擇；將本土創(chuàng)新藥械納入保障范圍，形成產業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動，支持本土生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展。
產品新動態(tài)：從“病有所醫(yī)”升級到“病有良醫(yī)”
自2015年在深圳市推出試點以來，惠民保逐漸形成“省市統(tǒng)籌、一城一險”發(fā)展模式，其在定價及保障責任上的差異化發(fā)展備受關注。
在定價機制方面，惠民保產品正從單一定價模式向差異化定價模式轉變。《圖譜》顯示，正在運行的基礎版惠民保產品中，141款采用單一定價模式，平均價格為95元，相較2021年統(tǒng)計的60元左右的價格有所上漲。差異化定價主要基于年齡、健康狀況、收入和團體參保4個因素。
在保障責任方面，越來越多的惠民保產品提供“多版本”供消費者選擇，并通過“加油包”拓寬保障范圍，從“病有所醫(yī)”升級到“病有良醫(yī)”。《圖譜》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近半數惠民保產品提供多種版本選擇，其中70款產品設計兩個版本、7款產品設計3個版本，滿足不同需求和支付能力的參保人群。部分地區(qū)產品設計“加油包”供消費者選擇。例如，廣東省多款產品設計住院醫(yī)療費用補償和個人在線問診醫(yī)療費用補償加油包。
近期，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質量發(fā)展的通知》，明確提出規(guī)范銷售行為、鼓勵產品創(chuàng)新與差異化定價，為惠民保健康發(fā)展指明了方向。
惠民保未來發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學厘定費率、合理設置免責條款、有效防范風險和逆向選擇，是保障產品長期穩(wěn)健運行的關鍵。《圖譜》指出，隨著市場基本盤的穩(wěn)定、產品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保迎來高質量發(fā)展新階段，將持續(xù)為我國多層次醫(yī)療保障體系構建貢獻重要力量。
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